Hjemmebesøk

    Email til bestiller:

    Hentested:

    Post/avdeling:

    Telefonnummer:

    Destinasjon:

    Navn:

    Dato for turen:

    Klokkeslett:

    Klokkeslett retur:

    Rullestolbruker: JaNei

    Trappeklatrer:

    Melding:

    NÅR DU SENDER INN DETTE SKJEMAET, AKSEPTERER DU VILKÅRENE I VÅR PERSONVERNERKLÆRING.